ZÁCPA U DĚTÍ

Je jeden z nejčastějších problémů, který u dětí řeší praktický lékař.  A dokonce téměř čtvrtinu pacientů, kteří navštíví dětského gastroenterologa, trápí právě zácpa. 

Zácpu vlastně nelze jednoznačně definovat. Můžeme to zjednodušit tak, že se jedná o problematické či bolestivé vyprazdňování stolice, které je spojeno se změnou charakteru a frekvence stolice. 

Děti prostě kakají málo. A stolice je velmi tuhá. U dětí staršího jednoho roku jsou pomyslnou hranicí 3 stolice týdně. 

Frekvence stolice se mění podle věku, přidávám pár příkladů, jak by to “mělo být”. Ale upozorňuji, že to, jak často se dítě vyprazdňuje je velmi individuální. 

0-3 měsíce – mateřské mléko – 3 až 8 stolic denně

0-3 měsíce – umělé mléko – 2 stolice denně

6-12 měsíců – 2 stolice denně

1-3 roky – 1 až 2 stolice denně

starší 3 let – 1 stolice denně

dospělí – 3 stolice

V dětství jsou tři typická období, kdy se zácpa může objevit:

• období odstavení dítěte od mateřského mléka a zařazení příkrmů (střevo není na nové potraviny “zvyklé)
• nácvik vyprazdňování na WC (potřeba nácviku zapojení břišního lisu, kontrola stolice)
• začátek školní docházky (cizí prostředí, dítě se často stydí)

Projevy zácpy

• obtížné vyprazdňování
• bolest při vyprazdňování velkého množství tuhé stolice
• bledost dítěte
• nechutenství
• bolesti břicha
• při dlouhotrvající zácpě zašpiněné spodní prádlo (v konečníku se při dlouhotrvající zácpě vytvoří ze stolice tuhá koule, kolem níž protéká střevní obsah, který samovolně odchází, dochází k tzv. “paradoxnímu průjmu”)
• dítě oddaluje další vyprazdňování (sedá si do dřepu, svírá hýždě a odmítá jít na WC)

POZOR!!! Častou příčinou nočního pomočování dětí je právě zácpa!!! Více o enuréze v článku, který najdete na blogu: 

NOČNÍ POMOČOVÁNÍ DĚTÍ

Moje dítě má zácpu – kdy mám navštívit lékaře?

• jestliže se nedaří dítě vyprázdnit v domácích podmínkách
• jestliže se zácpa opakuje, dítě naříká na bolesti bříška, neprospívá, odmítá jíst
• křičí při vyprazdňování
• na kalhotkách, pleně či stolici objevíte krev
• trvá-li zácpa déle než 3 dny

Když začínáme řešit zácpu, je důležité určit, jaká je její příčina. Rozlišujeme totiž 2 typy zácpy:

• tzv. symptomatickou, kdy je zácpa projevem jiného onemocnění
• tzv. funkční, neboli habituální, není způsobena žádnou nemocí, ale špatnými vyprazdňovacími návyky. Dochazí k hromadění stolice v konečníku, vyprazdňování je pak těžší a bolestivější a dítě má strach z další bolestivé defekace, proto stolici “zadržuje”. Začarovaný kruh se tak uzavírá. Funkční zácpa je u dětí nejčastější a tvoří 95% všech případů. 

Čím déle potíže s vyprazdňováním trvají, tím hůře se upravují. Rodiče i děti většinou z ostychu o těchto problémech nehovoří, zmíní se až tehdy, když už neví kudy kam. Takže je nutno řešit problémy včas a nečekat, že se vše samo upraví.

Nejčastější příčiny zácpy

• nevhodné složení potravy (málo zeleniny a ovoce obsahující tolik potřebnou vlákninu, časté pojídání cukrovinek včetně čokolády, málo tekutin – především neslazených, nedostatek pohybu)
• úmyslné oddalování vyprázdnění – vzdor proti rodičům, obvykle mezi 2. a 3. rokem věku, kdy dítě úmyslným nevyprazdňováním „trestá” rodiče (důsledek nucení „na nočník”)
• stres z nedostatku soukromí (záchodky v jeslích a mateřských školkách, kde není soukromí, které je i u malých dětí nesmírně důležité, na základních školách je problém podobný)

• stres z rodinných poměrů (rodina prochází těžkým obdobím z nejrůznějších důvodů – ztráta někoho z rodičů, sourozenců, rozvody rodičů a z toho plynoucí problémy, které se řeší v přítomnosti dětí, střídání partnerů apod.)

• psychiatrická onemocnění (deprese, poruchy příjmu potravy)

• infekce a praskliny v okolí konečníku (dítě vyprazdňování potlačuje pro bolest v průběhu vyprazdňování)

• poruchy funkce střev a vniřního prostředí organismu (dehydratace, hyperkalcémie, hypokalémie, urémie)

• hormonální poruchy (štítná žláza, cukrovka)
• alergie na bílkovinu kravského mléka, alergie na lepek-tj. celiakie

Na co si mám dát pozor?
U většiny dětí je zácpa velmi dobře rozpoznatelnou a léčitelnou diagnózou, jedná se o tzv. funkční zácpu. Jsou však situace, které vyžadují větší pozornost rodiče a lékaře. Obezřetní musíme být zejména tehdy, když jsou přítomny některé varovné známky:
 zácpa vznikla bezprostředně po narození (do 1 měsíce věku) a/nebo byl opožděný odchod smolky (více než po 48 hodinách)

 zácpa vznikla v kojeneckém věku (Výjimkou jsou plně kojené děti, u kterých v důsledku dobré vstřebatelnosti mateřského mléka nemusí být stolice přítomna i déle než týden. Pokud takové dítě je čilé, dobře prospívá a nejeví jiné známky onemocnění, nevyžaduje tato situace obvykle žádná specializovaná vyšetření).
 zácpa je provázena jinými příznaky nebo onemocněními
o zvracení, teploty, horečky
o výrazně velké břicho a úbytek na váze, neprospívání, porucha růstu
o krev ve stolici bez přítomnosti řitní trhlinky
o abnormální uložení konečníku, píštěle u konečníku, jizvy u konečníku
o neobvyklý nález v dolní části zad nad křížovou kostí (ochlupení, vkleslina…) o výrazný strach z vyšetření konečníku
o onemocnění štítné žlázy
o obtíže s močením
o neurologické příznaky – např. opoždění psychomotorického vývoje, oslabené
reflexy, hypotonie
 v rodině se vyskytuje některé ze střevních onemocnění (Hirschsprungova nemoc, celiakie
apod.)
 zácpa dostatečně nereaguje na dobře vedenou léčbu

Léčba

Tři pilíře léčby:

• poučení rodičů a psychologická pomoc

• odstranění nahromaděné stolice v dolním úseku střeva a v konečníku

• udržovací léčba a prevence opětného nahromadění stolice ve střevě

Vždy musíme být s dítětem trpěliví!! Léčba zahrnuje již zmíněné tři pilíře – našim cílem je odstranění stolice, která “stagnuje” v konečníku a zavedení nových “návyků”, které pomůžou k tomu, aby se zácpa již nevrátila. Důležité je si být vědom toho, že léčba může trvat i několik měsíců a doporučená opatření je NUTNO dodržovat po celou dobu léčby!! Někdy je to pro dítě opravdu hodně psychicky náročné, stydí se před kamarády, bříško ho bolí, proto je nejednou potřeba i psychologická intervence! 

Na začátku léčby je nejdůležitější úplné vyprázdnění nahromaděné stolice v rektu. 

Základem zahájení terapie je nutnost nejprve důkladně zbavit střevo tuhé stolice. K prvotnímu vyprázdnění můžeme použít přípravky na bázi polyethylenglykolu (macrogolum, PEG 4000, např. Forlax 4g, který je na lékařský předpis) v dávce 1–1,5g/kg/den po dobu 3–6 dnů v postupně klesající dávce.
Příklad: dítěti, které váží 20 kg bychom dávali 30g PEG denně po dobu 3-6 dnů.

Méně používané: Dítě také muže vypít velké množství speciálního roztoku (Fortrans, Movicol, minerální oleje), ale to bývá pro děti často obtížné, protože je roztoku opravdu hodně. Roztoky se podávají zpravidla po dobu tří dnů, než se účinek dostaví. Proto je u dětí lepší použít klyzma. Jejich účinek je založen na náhlém zvýšení rektálního obsahu, proto dojde k velkému nutkání na stolici. Ve vzácných případech je nutné stolici vybavit manuálně.  Pro rychlé použití jsou u dětí dobré glycerinové čípky, které přímo stimulují stěnu konečníku a mají osmotický efekt. Tyto čípky jsou spolu s laktulózou doporučovány jako lék volby pro děti mladší 1 roku. 

! Rozhodně není na místě používat u dětí opakovaně projímadla (typu Gutallax apod rozhodně ne! , své odůvodnění mají pouze v akutních případech. Často jsou totiž návyková, což se také obtížně napravuje.

Udržovací léčba – dlouhodobá – pokud je vedena správně, není potřeba se jí bát ani u kojenců a batolat.

PEG (již zmíněny přípravek Forlax) je velmi šetrný přípravek změkčující stolici tím, že na sebe naváže vodu. Nemá žádné závažné nežádoucí účinky, dlouhodobé terapie se nemusíme obávat. Dávkování PEG je možno měnit v rámci doporučeného rozmezí i v domácím prostředí podle charakteru stolice. Pokud je stolice příliš tuhá, lze léčbu zvýšit, naopak při kašovité nebo vodnaté stolici je možno dávky snížit. Léčba PEG může trvat i několik měsíců, u chronicky nemocných dětí i několik let. PEG nevyvolává u pacienta žádnou dlouhodobou závislost a při postupném snižování po správné léčbě se stolice postupně zcela normalizuje. Léčbu je nutné podávat pravidelně v denních dávkách, aby byla účinná. Je třeba si uvědomit, že zácpu, která se vyvíjela několik měsíců, nelze vyřešit za několik dnů. Peristaltika (pohyblivost) střeva je snížená a často trvá i několik týdnů, než se funkce střeva obnoví.
Doporučené dlouhodobé dávkování PEG je přibližně 0,5 g/kg/den (dávku lze upravovat od 0,2 do 0,8g/kg/den

Samozřejmě ruku v ruce s tím jde úprava stravy – trvalá!

1. Úprava stravovacích návyků
2. Tento krok je pro léčbu zácpy zásadní, neboť odpovídající úprava stravy umožní zlepšit střevní peristaltiku. Strava dětí musí obsahovat dostatek “balastních látek”, které se nachází v potravinách rostlinného původu. Balastní látky naboptnávají ve střevě, zvyšují objem stolice a podporují činnost střeva a urychlují střevní pasáž

Kde najdu “balastní látky”?t

• obilniny a celozrnné výrobky (vločky, müsli neslazené), celozrnný chléb, kváskový chléb, lněný chléb
• semínka a jadérka, lněná (lněný olej je výborný!!), sezamová, dýňová, slunečnicová
• ovoce: sušené, čerstvé všechno kromě banánů a borůvek
• zelenina-hlavně kysané zelí, květák, brokolice
• luštěniny-hrášek, bílá i tmavá fazole, čočka
• brambory

• Nezbytný je dostatek tekutin!!! 2-3 litry denně vody, bylinkových čajů, minerálek a ředěných ovocných šťáv-mošt ideálně ze švestek, koupíte i v lékárně, hroznová štáva, ne džus! 
• Potraviny, které podporují trávicí proces – jogurty, kefíry, kyselé mléko
• Mléčný a ovocný cukr – přidávat do mléčných výrobků, müsli a ovocných nápojů
• Pšeničné otruby míchat do jogurtu, tvarohu, koláčů, polévek, salátů nebo 3xdenně 2 polévkové lžíce otrub zapít vodou
• TIP! K povzbuzení činnosti střev se doporučuje ráno lačnit, vypít 1 skleničku vody s 2 kapkami jablečného octa
• Výborné je kysané zelé a jeho šťáva
• Minimálně 2x denně jíst čerstvou zeleninu, ne zavařenou a kompoty!
• Velice dobré pro vyprazdňování je podávání oříšků a mandlí – cca 200g/den (pozor! NE u obézních dětí z důvodu velkého množství tuku!) 
• Prospěšné je podávání probiotik! 

1. postupně pěstovat návyk k vyprázdnění (tzv. gastrokolický reflex) na určitou dobu, která dítěti vyhovuje. Dobrý je ranní návyk dítěte na stolici, abychom zabránili studu z nucení na stolici ve školce, škole. Nebo se pokoušet o vyprázdnění 15-30min po jídle.
2. v žádném případě nesmí dítě potlačovat pocit nucení na stolici a defekaci oddalovat!
3. malé dítě učit na nočník nenásilně, každé dítě je jiné a trvá různě dlouho, než pochopí smysl tohoto úkonu, proto není vhodné srovnávat děti mezi sebou
4. Při učení dítěte na WC je nutné, aby zaujalo polohu se stehny přitaženými k břichu a v předklonu, nohy musí mít opřené o zem nebo o stoličku, aby mohlo účinně zapojit břišní lis
5. problémy v rodině nelze řešit před dětmi, i tak vycítí, že něco není v pořádku, proto je třeba s dětmi mluvit opatrně, ale „na rovinu”
6. Dítě je nutné za každé vyprázdnění na toaletě pochválit, nalepit samolepku apod…
7. Nezbytná je pravidelná pohybová aktivita, aby byla podporována činnost střev

Co zácpu zhoršuje?

• Cukrovinky – čokoláda, pralinky, bombóny, klasický bílý cukr
• Chléb a pečivo, bílá mouka
• Přílohy – neloupaná rýže, těstoviny
• Moučníky – vaječnomoučné výrobky
• Nápoje – černý čaj, kakao, červené víno, limonády
• Ovoce –  banány a borůvky

POZNÁMKA: Stravu nutno upravit dle věku dítěte. Např. příjem tekutin přizpůsobit věku dítěte, pro batolata a menší děti nedávat oříšky, atd.!!!