0 - 10 let

GASTROESOFAGEÁLNÍ REFLUX U KOJENCŮ

 Miminko často pláče, kroutí se po krmení, ublinkává…Co se s ním děje? Maminky se často obávají nedostatku mateřského mléka, ale je příčinou neklidu skutečně hlad? Má dítko něco se zažíváním, když často blinká? Mám se bát? 

Často se takto projevuje gastroezofageální reflux (GER), tedy česky jícnový reflux  je samovolné a opakované vniknutí obsahu žaludku zpět do jícnu a někdy až do úst. Typicky se u nejmenších dětí reflux projeví ublinkáváním (tzv. regurgitace) až zvracením, které se objevuje ihned po jídle.

Co je to GER?

Jedná se o velmi častý projev, který se objevuje více než 1x za den a trápí 40 % všech novorozenců a kojenců. Dolní jícnový svěrač (nachází se na přechodu mezi žaludkem a jícnem), má za úkol zabránit refluxu, nefunguje po narození tak, jak má (je tzv. nedomykavý) a dorůstá teprve v prvních dvou letech života. Často je u malých kojenců nevyzrálá i koordinace sání a polykání. Maximum výskytu GER je tedy v prvních čtyřech měsících života a potom stále klesá a klesá. Výbornou zprávou ale je, že u 25–50 % dětí jeho příznaky vymizí do 6 měsíců života, u 75–80 % do 12 měsíců života a u 95–98 % do 18 měsíců života. To dokazuje také výzkum, jehož výsledky byly publikovány v magazínu Journal of Pediatrics, také dokazuje, že nejintenzivněji se reflux projevuje ve věku čtyř měsíců, ale už od šestého měsíce se začínají jeho projevy zmírňovat.

Pokud nemá dítě jiné problémy, a i přes častější blinkání dobře prospívá, mluvíme pouze o gastroesofageálnám refluxu a stav nevyžaduje žádnou zvláštní léčbu – nejefektivnější jsou režimová opatření!

Avšak pokud se reflux opakuje dlouho, může přítomnost kyselého žaludečního obsahu vyvolat změny na sliznici jícnu a také mimojícnové problémy. Potom mluvíme o refluxní nemoci jícnu, tedy onemocnění způsobeném patologickým (chorobným) gastroezofageálním refluxem. 

I když má GER velké množství našich nejmenších, jenom 6 % je vyšetřeno pro tyto obtíže v ambulanci praktického dětského lékaře, neboť si často rodiče ani těchto problémů nevšimnou. Dítě zvrací krev, žloutou či nazelenalou tekutinu, neprospívá, nedostatečně spinká, stále se budí? Okamžitě kontaktujte svého PLDD!

Jak si povíme dále, GER se může projevovat třeba neklidem, dítě zvýšeně pláče, kope nožičkama…V tom je zrádnost dětské medicíny, kdyby si postěžovali, měli bychom diagnózu refluxu okamžitě. Jen přibližně 1–1,5% dětí vyžaduje medikamentozní léčbu a pouze mizivé procento i léčbu chirurgickou.

Diagnóza nekomplikovaného GER u opakovaně zvracejícího, ale jinak dobře prospívajícího kojence může být stanovena lékařem na základě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Klinické projevy gastroezofageálního refluxu v dětském věku závisí na stáří dítěte.

U nejmenších jsou to typicky: 

  • neklid, zvýšená dráždivost
  • častý pláč
  • ublinkávání až zvracení; v začátcích dítě dobře a s chutí pije, epizoda se objevuje většinou mezi 10–60 minutami po napití a nemusí být vždy doprovázená viditelným zvracením; zhoršení bývá typicky v pozdním odpoledni a ve večerních hodinách
  • odmítání pití a následné neprospívání (při dlouhotrvající neléčené refluxní nemocí jícnu dochází k velkému narušení sliznice jícnu, která se tak stává bolestivou již při polknutí prvních doušků mléka a pláč z hladu tuto situaci dále zhoršuje, dítě o to víc nechce pít, je hladové, neklidné a vzniká „dokonalý“ začarovaný kruh)
  • zakuckávání až dušení způsobené vdechováním mléka, opakované záněty dýchacích cest po vdechnutí mléka, zástavy dechu (tzv apnoické pauzy) až tzv. epizody ohrožující život dítěte (zkr. ALTE)
  • kyselý zápach z pusinky miminka 
  • stridor – zvláštní zvuk, který slyšíme, když dítko dýchá 
  • kroutí se
  • nechce spát, stále se budí a pláče 
  • nadměrné slinění
  • na pusince (hlavně v koutcích) nacházíme zbytky mléka déle po kojení
  • nafouklé bříško (meteorismus=plynatost)
  • opravdu dlouhé a opakované záchvaty kroutivého (odborně: dystonického) propínání se do oblouku často s nápadným stáčením hlavičky – jsou příznaky vzácného Sandiferova syndromu (https://www.youtube.com/watch?v=Pc1im_tZKEE)

Je zcela zbytečné podstupovat speciální vyšetření (invazivně a speciálními testy – pH metrie, endoskopie apod) i intenzivně ublinkávajícího kojence, který jinak prospívá a nemá další obtíže – příliš by ho to zatížilo a výtěžnost není velká. Speciální testování provádíme až u starších dětí a dospělých

Rizikové faktory vzniku GER

Faktory, které rozvinutí refluxu podporují, jsou například dědičnost (přítomnost GER u sourozenců nebo rodičů), nízká porodní hmotnost, neurologická onemocnění a poruchy svalového napětí, chronická onemocnění dýchacích cest, zvýšený nitrobřišní tlak či nevyzrálá koordinace sání a polykání. Zhoršení stavu obvykle nastává při viróze nebo při prořezávání zubů.

Diagnostika GER

V dnešní době je nejpoužívanější metodou 24hodinová pH-metrie – pomocí tohoto vyšetření zjišťuje, jestli se skutečně do jícnu vrací kyselý obsah – měříme hodnotu pH navracejícího se žaludečního obsahu.  Druhou nejpoužívanější metodou je multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH metrii – pomocí této metody zjišťujeme pohyb tekutiny i vzduchu – umožňuje nám poznat, když se vrací i malinké množství kyselého obsahu, odliší kyselý obsah od nekyselého. Endoskopie s biopsii – k diagnostice není moc vhodná -ukáže nám, jestli reflux vzniká, ale neřekne nám nic o tom, proč – speciálním přístrojem s optikou se podíváme přímo na sliznici jícnu a vezmeme si z ni malý vzorek na mikroskopicý rozbor

Terapie

U kojenců s GER (bez GERD) je nejvýznamnějším opatřením edukace a uklidnění rodičů.  Nejedná se o vážnou nemoc, i když symptomy GER jsou velmi nepříjemné, trápí miminko a tím sekundárně i jeho rodiče. Velmi dobrou zprávou ale je, že má výbornou prognózu- jak už jsme si zmínili výše – většina dětí z něj rychle „vyroste“. 

  • Hlavním opatřením je vyhnout se překrmování. Je doporučováno krmit dítě častěji v malých dávkách.

Pokud krmíte dítě ze speciální lahvičky, je dobré se podívat, jak rychle mléko teče, někdy se stává, že je otvor v lahvičce příliš velký a dítko prostě „nestíhá“ mléčko polykat. Při hltavém pití do sebe také kojeneček dostává mnoho přebytečného vzduchu, který reflux hodně zhoršuje. Reflux je často spojen s tzv. meteorismem, kdy je bříško miminka moc zaplynováno a to mu zhoršuje vracení žaludečního obsahu zpět do jícnu. 

  • Po nakrmení ho nechat řádně „odříhnout“ a nechat ve svislé poloze, aby mléčko hezky „steklo“ tam, kam má a my ho maximálně udrželi „dole“ (mělo by zůstat ve svislé poloze nebo alespoň se zvýšenou hlavičkou min 20minut po krmení).
  • U dětí ve věku nad 1 rok je doporučována poloha na levém boku s mírnou elevací hlavičky (vrchní část postýlky zvednout o 20cm – existují i speciální polštáře). Pozice na levém boku pravděpodobně snižuje počet refluxních epizod, podobně jako pronační poloha (na břiše), která je však vzhledem k riziku SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) nevhodná, proto se nesmí používat u nejmenších dětí!!! 

Můžeme najít v literatuře, že zvýšená poloha horní části těla by měla výrazně pomoci, nicméně opravdu účinné je dle studii zvednutí o 60° –  prakticky je to ovšem takřka neproveditelné.

  • Zahuštění mléka Nutritonem (vláknina ze svatojánského chleba, Nutriton je volně prodejný v každé lékárně) vede k mírnému snížení počtu viditelných regurgitací, nesníží však počet refluxních epizod (tedy reflux bude vznikat dále, ale my ho „neuvidíme“, mléko tím, že je hustší, tak nebude tak snadno docházet k blinkání. Tato dietní opatření tak lze vyzkoušet v situacích, kdy je počet a množství regurgitovaného obsahu velké a může vést k neprospívání – spíše vždy primárně zkoušíme režimová opatření, tedy malinké dávky a častěji a polohování.
  • Některým maminkám se osvědčilo podávat rýžový odvar před kojením. 
  • Polohovat kojenečka tzv. „na tygříka“ – poloha dítěte bříškem na předloktí rodiče obličejem dolů (lépe si odříhne)
  •  Alergie na bílkovinu kravského mléka může napodobovat GER. Pokud máme na tuto nesnášenlivost podezření je nutno provést tzv. „eliminační test“, kdy na 14 dnů zcela vynecháme ze stravy kojence (SKS) bílkovinu kravského mléka. V případě kojení eliminujeme veškeré mléčné výrobky ze stravy matky, neboť do mateřského mléka se dostává alergen přímo tvorbě MM. Pokud je dítě na mléčné formuli, je doporučena změna na hydrolyzát (naštěpené aminokyseliny). Dojde-li k ústupu obtíží, je nezbytné provést expoziční test – tedy mléčné výrobky opět zavedeme a sledujeme, zda se potíže opět dostaví.
  • K dostání je volně prodejný sirup Gastrotuss Baby, který se dětem podává ihned po kojení – sirup má za úkol udělat na povrchu žaludku „gelovou zátku“, která alespoň částečně zabrání návratu obsahu žaludku do jícnu.
  • U větších dětí je nutné také omezit – tučná jídla, čokoládu, kofein, džusy (jsou moc kyselé), Coca-Colu, citrusy, rajčata, papriku

Budu moc ráda, když do komentářů na sociální sítě dáte své zkušenosti s refluxem. Jak ho řešíte u svých dětiček? 🙂

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *